浜松中央クリニック
[男性脱毛専門サイト]
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静岡県浜松市中区砂山町330-11
日総工産第2ビル4F
JR浜松駅新幹線口より徒歩3分
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保護者同意書

未成年の方は保護者の同意が必要です。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
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メンズ脱毛予約フォーム

こちらは男性専用予約フォームとなります。
女性の方はお手数ですが
女性専用脱毛サイトよりご相談ご予約お願いいたします。

インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。
3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
お急ぎの方は直接、お電話にてお問い合わせください。

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未成年の方は保護者同伴もしくは同意書が必要となります 
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お住まいの都道府県*
市区町村*(番地不要) 例:浜松市中区砂山町
インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。
3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
第一希望日*例:1月1日
第一希望日来院時間*
第二希望日例:1月2日
第二希望日来院時間
第三希望日例:1月3日
第三希望日来院時間
脱毛希望箇所(複数選択可)*トライアルキャンペーン希望(ひげ1部位5,250円)
鼻下 ほほ あご あご下
ひげ全体(鼻下+ほほ+あご+顎下) うなじ

胸部 乳輪周囲 上腹部 下腹部
上腕 前腕 手の甲・指
太もも(大腿) ひざ ひざ下(下腿) 足の甲・指
背中(上) 背中(下) おしり

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来院当日治療内容*治療までご希望
カウンセリングより治療までご希望
カウンセリングのみ
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クレジットカード(VISA,マスターカード,JCB等)
医療ローン(低金利分割3回〜84回 頭金0円〜)
医療ローンご利用の場合、審査が必要となります。
現住所の記載のある身分証明書と口座振替用の通帳・銀行印をご持参ください
以前、当院にお問い合わせ・来院ございますか?*今回はじめて メール相談 電話相談
カウンセリングのみ来院経験あり
当院で治療経験あり(おためし・他施術含む)
他院・エステで脱毛経験ありますか?(複数選択可)なし 他院で脱毛あり エステで脱毛あり
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